Заявление на возврат проездных документов (билетов) в претензионном порядке и причитающихся денежных средств
Региональный филиал _____________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(Ф.И.О. владельца банковской карты)
___________________________________________________
Почтовый адрес:
*Индекс __________ * Город ___________________________*Улица ______________________________________________
*Дом _________ *Корпус__________ *Квартира ________
*Контактный телефон: ________________________________
(Поля отмеченные звездочкой *обязательны для заполнения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести возврат платежей за неиспользованный (ые) проездной (ые) документы №:_____________________________________________________________________________ оформленные на пассажиров (Ф.И.О.) _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Возврат производится по причине: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. *Копия документа, удостоверяющую личность № __________________________
2. *Оригиналы проездных документов №_____________________________________
3. ______________________________________________________________________
Возврат денежных средств прошу произвести: на на счет
почтовым переводом
В случае перевода денежных средств на счет (владельца карты) прилагаю:
Копию документа, удостоверяющую личность
ИИН
Наименование банка получателя
Первые и последние 4 цифры банковской карты
Текущий счет в карточной базе банка (20-ти значный)
Я ____________ согласен (на) с оплатой почтового сбора, в счет причитающихся денежных средств.
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю __________________________
Дата написания ________________ Подпись пассажира ______________________